Почему болят суставы? Лекция О.В. Марковской в рамках проекта «Врачи-просветители»

«СМТ Клиника» продолжает совместную работу с Муниципальным объединением библиотек города Екатеринбурга в рамках проекта «Врачи-просветители». 

10 декабря в Центральной библиотеке им. Герцена прошла лекция главного врача «СМТ Кидс», кандидата медицинских наук, травматолога-ортопеда, спортивного врача, хирурга Марковской Ольги Викторовны, посвященная болям в суставах. Трансляция доступна на официальной странице Центральной библиотеки им. А.И. Герцена Вконтакте (ссылка).

 

Остеоартрит, или почему болят суставы?

Деформирующий остеоартрит (остеоартроз) – это, говоря простым языком, износ сустава в результате естественного старения. Проблема в современном мире очень актуальная в связи с увеличением продолжительности жизни. Все больше людей доживает до пожилого и старческого возраста, и конечно же, сроки службы наших естественных амортизаторов, которыми являются суставы, могут быть ограничены.

В норме сустав покрыт хрящом и этот хрящ гладкий и ровный, как бильярдный шарик. Старение проходит несколько стадий. На первой появляются минимальные нарушения, которые практически не видны при исследовании. О проблеме можно узнать по симптомам, появляются хрусты и боль. Вторая стадия характеризуется уже снижением толщины хряща и увеличением трения. Тут боли могут быть существенными. Когда же хрящ слущивается и обнажается косточка, боль становится невыносимой и постоянной и, конечно же, она связана с движениями.

Распространенность остеоартроза высока, 60% людей в возрасте старше 60 лет страдают им, 80% из них имеют ограничения в движении, четверть заболевших не могут справится с основными ежедневными обстоятельствами. Диагноз способен приводить к инвалидизации, а также занимает 3-4 место среди причин, вызывающих временную нетрудоспособность.

Факторы риска: возраст старше 65 лет, лишний вес, генетическая предрасположенность, травма, чрезмерная нагрузка на суставы, переохлаждение, аутоиммунные заболевания, малоподвижный образ жизни, перенесенные в детстве болезни.

Симптомы остеоартрита многим знакомы: это боль, которая связана с движениями, ограничение движений, отечность суставов, хруст, щелчки. Крайняя степень, когда уже разрушен хрящ, характеризуется нарастанием деформации, появлением хромоты (если речь идет о нижних конечностях).

Диагностика

Ведущая роль при определении диагноза отводится жалобам пациента и сбору анамнеза. 

Уже с порога по походке, по тому, на что человек обращает внимание, что его ограничивает, что сдерживает, можно предположить – это дегенеративные или воспалительные изменения. Анамнез тоже имеет большое значение, рассказ пациента дополняет первичное впечатление. Диагноз такой требует только подтверждения, загадки особой нет. 

Золотой стандарт исследования суставов - рентгенография. На рентгене видно большинство симптомов остеоартрита и других поражений, вызывающих боль - причинно-значимые костные аномалии, разрастание остеофитов, краевые наросты, сужение суставной щели. 

Хорошим информативным методом является УЗИ суставов. В руках опытного специалиста можно определить – и поврежденные мениски, и толщину хряща, и количество выпада, и саму структуру синовиальной оболочки сустава. Практически все суставы можно посмотреть на УЗИ. 

Не обязательно сразу идти на МРТ. Не надо торопиться и самих себя приговаривать к дорогостоящим методам исследования. 

Компьютерная томография показана, когда есть повреждения, когда необходимо сориентироваться в расположении отломка костного фрагмента или просчитать параметры для протезирования.

Не во всех случаях она заменяет рентген, не всегда сразу на КТ.

МРТ - самое безопасное и наиболее точное из инструментальных методов диагностики, но тем не менее МРТ не показывает костные структуры. МРТ больше предназначено для изучения мягкотканных компонентов - сосуды, сухожилия, мышцы, связки. Если говорить про коленные суставы, то чаще всего МРТ необходимо при менисках, связках, если про плечевой сустав — это суставная губа, сухожилия мышц вращательной манжеты плеча. 

Лабораторная диагностика позволяет различать воспалительные заболевания, дегенеративные или аутоиммунные. Есть особые тесты на инфекции, на аутоиммунные поражения, на ревматоидные изменения в суставах. 

Очень важный метод в дифференцировании возрастных - денситометрия. С ее помощью определяется остеопороз. 

Остеопороз развивается в результате нарушения усваивания кальция в костях. У женщин это чаще всего связано с менопаузой. Как только перестают в должной степени вырабатываться женские половые гормоны начинается перерасход кальция из костей. Усваивать кальций помогает витамин Д, но его дефицит – это бич современности. Исследования показывают, что уровень критически низкий и у детей, которым вроде бы дают витамин Д, и у взрослых, и у женщин детородного возраста и тем более у пожилых. 

Как можно заподозрить у себя остеопороз? Вспомните какого вы роста были в 25 лет и подойдите измерьте свой рост. Если рост уменьшился на 3-4 см, нужно идти на денситометрию. 

Остеопороз плох тем, что кости теряют свою прочность и риск переломов существенно возрастает. 

Мы видим очень много остеопоротических переломов позвоночника, переломов шейки плечевой кости и бедренной кости. Достаточно небольшой травмы. Бабушка не удержала равновесие, ударилась тазом, а мы у нее обнаруживаем перелом в грудном отделе позвоночника, потому что остеопороз был не распознан вовремя. 

Профилактикой остеопороза занимаются терапевты, но есть и специальные врачи - остеопорологи, они разбираются в тонкостях подбора препаратов. Чтобы кальций усваивался в костях нужен не только витамин Д и сам кальций, но и Алендроновая кислота. Она бывает в форме таблеток, сиропов, в форме внутримышечных и внутривенных инъекций. Лекарственная терапия проводится курсами. Ну и конечно подвижность. Если не двигаться, то кровь к костям не будет притягиваться. 

Лечение остеоартроза

Первое, это лечебная физкультура. Нагрузки должны быть щадящие, главный критерий – это боль. Не надо делать то, что причиняет боль. Правильно нагружая мышцы, можно получить хороший эффект. 

Предпочтительно плавание. Вода позволяет убрать эффект лишнего веса, движения совершаются плавные, дополнительная польза от закаливания. 

Второе гениальное изобретение – скандинавская ходьба. Когда мы берем в руки палки весовая нагрузка снижается на 30%. Если эта ходьба поставлена тренером, т.е. технически правильная, она ритмичная — это хороший кардиотренажер. 

Ортопедические приспособления (ортезы, трости, ходунки и костыли) лучше использовать по назначению врача. Любой ортез (даже при нестабильном коленном суставе) имеет свои ограничения. К примеру, если есть выраженный варикоз, то могут усугубиться его проявления. 

Сейчас ортопедические салоны достаточно здраво подбирают такого рода изделия, но купить самому в интернете дешевле. Поэтому многие используют ортезы необоснованно. 

Физиотерапия 

К физиотерапевтическим методам помощи при остеоартрозе относятся: лекарственный электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, ультрафонофорез (ультразвук), криотерапия, озонотерапия, ударно-волновая терапия, массаж, грязелечение и гидротерапия.

Приборами можно улучшить кровообращение, стимулировать работу мышц, снять отечность, увеличить эффективность местного медикаментозного воздействия. 

Физиотерапия помогает добиться хорошего терапевтического эффекта и снизить лекарственную нагрузку.

Медикаменты

Нестероидные противовоспалительные препараты (Ортофен, Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин и пр.) хорошо знакомы всем. Тут следует помнить, что все они имеют побочное действие в виде раздражения желудка и нежелательны при гастритах и язвенной болезни. Длительное самостоятельное применение не рекомендуется.  

Кортикостероиды (гормоны) назначают, когда не помогают нестероидные противовоспалительные препараты. Стероиды типа Гидрокортизон или Дипроспан вводят в суставы. Они хорошо действуют при болевом синдроме, но многократное введение в одну и ту же локализацию при отсутствии лечения, лишь маскирует разрушение сустава.

Гиалуроновая кислота, знакомая многим по косметологии, также применяется и в ортопедии. Ее введение улучшает качество суставной жидкости, способствует омоложению. Но и ее возможности совершенствования имеют свой предел, а сам препарат ограничения по введению. 

Плексатрон, препарат содержащий коллаген. В околосуставных структурах (связках, сухожильном аппарате) очень много коллагена, синтез которого с возрастом угасает. Плексатрон встраивается в волокна собственного коллагена, способствуя замедлению процессов деградации.

Современнейшими методами восстановления являются технологии использования собственной плазмы (плазмолифтинг, PRP-терапия). Они основаны на свойствах клеток крови – тромбоцитов. Тромбоциты – это ремонтники. Они бросаются туда, где повреждение, и распознают, что случилось и чем помочь. 

Тромбоцитарных факторов роста насчитывается более 400, и на каждое повреждение они вырабатываются в соответствии с потребностями. Если это рана, то вырабатываются факторы свертывания крови, чтобы кровотечение остановить. Для заживления вырабатываются фибробласты, и тут же рана начинает сжиматься. В суставах это работает для обновления хряща. В косметологии эта методика используется для омоложения, в трихологии для роста волос, в стоматологии для заживления кист. Широчайшее применение и нет пределов совершенствованию. 

SVF-терапия (Stromal Vascular Fraction). При данной технологии восстановительный материал извлекается из собственной жировой ткани. Берется жир, как правило с передней брюшной стенки (подкожный жир), обрабатывается специальным образом и выделяется стромально-васкулярная фракция, содержащая полипотентные стволовые клетки. Эти клетки являются ростковыми для всех тканей. Стволовые клетки, полученные таким образом, хороши тем, что они свои собственные, никакой новый генетический материал в результате их введения не появляется. Эффект от процедуры очень выраженный. Своевременно поставленная инъекция способна замедлить прогрессирование дистрофических процессов и не допустить перехода заболевания в терминальную стадию, при которой необходима большая и тяжелая операция по замене сустава. Уже после одной такой процедуры возвращается объем движений, выносливость, эластичность связок.  

Оперативное лечение

Не всегда суставы можно вылечить уколами, таблетками и физиотерапией, приходится ремонтировать какие-то структуры методом операции. 

Самая прогрессивная на сегодняшний день - артроскопия. Т.е. через проколы вводится оптико-манипулятор, врач осматривает сустав, выявляет повреждения и ремонтирует то, что можно отремонтировать. Техника шагнула так, что артроскопию сейчас делают практически всех суставов. 

Если, к примеру, взять коленный сустав, то артроскопия поможет решить проблемы с мениском, связками, убрать остеофиты, наросты синовиальной оболочки, т.е. оздоровить сустав. 

При полном износе хряща применяется эндопротезирование. Бояться слова протез не надо. Протезирование возвращает к жизни на 100%. Ограничений при наличии эндопротеза относительно немного. Современные протезы позволяют все, даже кататься на горных лыжах, и однозначно избавляют от боли. В умелых руках протезы – надежная методика. 

Тем не менее протезирование конечно крайняя мера, где существуют свои риски - перипротезные переломы, гнойные осложнения и пр., и вот это уже большая проблема. Суставной поверхности нет, после протеза только замыкать сустав, что неизбежно приведет к инвалидности. 

Главный врач «СМТ КИДС»
к.м.н. травматолог-ортопед, спортивный врач, хирург 
О.В. Марковская