НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени)

Крупнокапельная жировая инфильтрация наблюдается в клетках печени при таких заболеваниях как:

• сахарный диабет 2 типа;
• метаболический синдром;
• ожирение;
• полностью парентеральное питание (внутривенное введение питательной смеси);
• состояние после оперативных вмешательств на органах ЖКТ;
• голодание, кахексия.

Мелкокапельная жировая инфильтрация происходит вследствие таких заболеваний как:

• вирусный гепатит С;
• синдром Рея;
• острая жировая дистрофия печени беременных;
• заболевая поджелудочной железы;
• нарушение питания (дефицит поступления белка с пищей, диета с увеличенным поступлением холина и метионина);
• при гемохроматозе и болезни Вильсона-Коновалова;
• хроническое воспалительное заболевание кишечника, некоторые лекарственные препараты. 

НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), последний может сопровождаться развитием фиброза у 15-20% пациентов. При этом стеатоз может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, либо фиброза печени, хоть и значительно реже. 

НАСГ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно – сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному.

Возникновение болезни

Механизм возникновения болезни складывается из взаимодействия генетических предпосылок, факторов внешней среды (образ жизни, характер питания, физическая активность), нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину – инсулинорезистентности (ИР), которая приводит к нарушению всех типов обмена: липидного, углеводного, жирового, в результате образуется избыток свободных жирных кислот (СЖК), повреждающих оболочку гепатоцитов (клеток печени), накапливаются триглицериды (вид холестерина) в виде жировых капель в клетках печени, как итог, изменяется структура и функционирование печени.

К факторам риска также относится несбалансированное питание, как с перееданием, так и недоеданием, низкая физическая активность, и другие.

При НАЖБП повышается риск тромбообразования, прогрессирует атеросклероз, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) НАЖБП определяет исход ССЗ в большей степени, нежели исход заболеваний самой печени. 

Скрининг выявления НАЖБП показан среди пациентов с наличием доказанных ассоциированных состояний:

• ожирения;
• сахарного диабета 2-го типа;
• дислипидемии (измененного состояния липидного спектра);
• метаболического синдрома.

Не меньшую проблему представляет  фруктоголизм –зависимость от продуктов, с быстроусваиваемой фруктозой, и фруктозная болезнь  - вид НАЖБП вследствие избыточного употребления таких продуктов, соответственно. Пока наибольший вес данная проблема имеет в педиатрической практике, но несомненно повлечет за собой последствия и у взрослых лиц.

НАЖБП является дополнительным отягощающим фактором  для  лиц с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением сосудов, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При этом НАЖБП  – удел не только лиц с избыточной массой тела, до 22% пациентов с НАЖБП по данным исследований не имеют избыточного веса и сахарного диабета (СД). Причинами развития НАЖБП у худых лиц могут являться повышенное употребление в пищу фруктозы или жиров, врожденная или приобретенная липодистрофия, определенные мутации генов, врожденные дефекты метаболизма (семейная гипобеталипопротеинемия, дефицит лизосомной кислой липазы), синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, дефицит гормона роста, некоторые лекарства, тощеподвздошный анастомоз, а также голодание или полное парентеральное питание.

Настораживающим в отношении НАЖБП факторами риска будут являться:

• у лиц европеоидной расы ИМТ (Индекс массы тела) ≥25кг/м2;
• окружности талии – для мужчин ≥102 см, для женщин ≥ 88 см;
• у лиц азиатской расы ИМТ≥23кг/м2;
• окружность талии для мужчин ≥90 см и для женщин≥ 80 см.

Основные клинические симптомы и проявления

• избыточная масса тела;
• симптомы патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность): головная боль, головокружение, боль за грудиной, одышка;
• симптомы гипергликемии (повышенного уровня сахара в крови): избыточное мочеотделение, жажда, повышенный аппетит;
• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
• диспепсический синдром: метеоризм (вздутие живота), тошнота, нарушения стула;
• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;
• увеличение печени и/или селезенки.

Лекарственные поражения печени

Гепатотоксичность – это повреждение клеток печени чужеродными веществами (ксенобиотиками ), а лекарственное поражение печени (ЛПП) является частным видом гепатотоксичности. Лекарственное поражение может происходить вследствие применения как рецептурных, так и безрецептурных препаратов, вызываться как самими препаратами, так и их неправильной дозировкой. Является одной из основных причин трансплантации печени в Европе и США и 7,4 % причин всех смертей от побочных реакций. 

Различают гепатотоксические препараты прямого (алкоголь, парацетамол) и непрямого действия (антиметаболиты, тетрациклины, анаболики), которые влияют на гепатоциты (клетки печени) через процессы регуляции, метаболизма и др. Также токсическое воздействие ЛВ на печень может быть связано с реакциями идиосинкразий, которые обусловлены длительностью терапии, превышением терапевтических доз, индивидуальной непереносимостью ЛВ.

Чаще лекарственные поражения печени встречаются у женщин, во время беременности, у новорожденных и пожилых. Заболевания почек и некоторые системные заболевания повышают вероятность развития токсических поражений печени при лекарственной терапии.

Диагностика лекарственного поражения печени (ЛПП) может представлять определенные трудности. Это связано с отсутствием специфических клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ (за исключением отдельных лекарственных средств, например, парацетамола). Кроме того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать разные клинические и морфологические варианты поражения печени.

Эпидемиология

Определить истинную заболеваемость ЛПП сложно. Несмотря на повышение осведомленности о гепатотоксичности и доступность менее токсичных альтернатив, частота печеночных реакций на лекарства не снижается. Большая доля лекарственно-индуцированной гепатотоксичности возникает непредсказуемым образом, когда лекарство используется в соответствии с рекомендациями, что определяет идиосинкразическое событие. Как следствие, распространенность и частота большинства побочных эффектов лекарств, таких как ЛПП, до сих пор известны лишь частично.

Клинические испытания дают достоверную информацию о развитии аномальных биохимических показателей печени и ЛПП, если заболеваемость в популяции высока. Однако такие исследования обычно включают ограниченное число пациентов и, следовательно, недостаточно мощны для выявления редких побочных эффектов, таких как идиосинкразическая гепатотоксичность.

Таким образом, большая часть данных получена в результате ретроспективных исследований баз данных центров фармаконадзора и/или фармацевтических компаний, направленных на определение наиболее часто встречающихся препаратов и их клинических характеристик.

Из-за ретроспективного характера этих исследований ясно, что многие события являются лишь «верхушкой айсберга». В США и Европе идиосинкразические реакции на обычные лекарства являются наиболее распространенными причинами ЛПП, в то время как традиционные дополнительные и пищевые добавки являются основными возбудителями ЛПП в Азии.

По данным некоторых источников, хронические медикаментозные поражения развиваются гораздо реже, в целом лекарственные средства являются причиной почти 40% случаев гепатита и 25% случаев острой печеночной недостаточности.  

Факторы риска лекарственного поражения печени:

• пожилой возраст;
• женский пол;
• беременность;
• генетическая предрасположенность;
• фоновые заболевания печени.

Что может беспокоить при лекарственном поражении печени:

• утомляемость и слабость;
• повышение температуры тела;
• отсутствие аппетита;
• потеря массы тела, тошнота, рвота;
• боль в животе;
• зуд кожи, кожная сыпь, желтуха (изменения цвета кожи и слизистых, кала, мочи);
• кровотечения.